Jul 1 / João Nuno Soares

Como Abordar Vinhetas Longas

Para saber se vinhetas longas são ou não frequentes na PNA basta perguntar a qualquer aluno que fez a PNA – a resposta é quase sempre que sim. No entanto, para entender porque é vinhetas longas são comuns na PNA e como é que nos devemos preparar para elas, temos que nos colocar na mente do examinador e perceber como é que ele pensa.A gestão de tempo é um fator diferenciador na PNA. As perguntas longas, por demorarem mais tempo a ler, podem ser “os pesos pesados” da PNA e as principais responsáveis por não conseguires gerir bem o tempo.Neste artigo vamos discutir quais as vantagens de escrever uma vinheta longa do ponto de vista do examinador e desta forma descobrir como nos preparar corretamente para elas. Está preparado para um conceito fundamental em que vamos incidir: vinhetas longas obrigam-nos a sintetizar informação.

Como pensa o examinador

Segundo o Gold Book of NBME, manual escrito pela instituição que apoiou os nossos examinadores a preparar a PNA, a medida que avalia a qualidade de uma pergunta é a capacidade de discriminação entre alunos. Esta medida é calculado pergunta-a-pergunta comparando a percentagem de respostas certas dos alunos que tiraram melhor nota na PNA (ex. Os 25% melhores) com a percentagem dos alunos que tiraram pior nota (ex. Os 25% piores). Um maior nível de discriminação é uma medida estatística indicadora de maior qualidade da pergunta.
Note-se que a dificuldade (ou percentagem de respostas certas) por si só não é um bom preditor de qualidade.
Segundo o NBME, vinhetas longas podem ser mais discriminadoras do que vinhetas curtas. Por outras palavras, alunos que estão menos preparados são desproporcionalmente mais afetados pela dimensão da vinheta. Vamos analisar um exemplo real que eles mostram.

Dados estatísticos reais do USMLE

Vamos analisar o seguinte exemplo que é apresentado no Gold Book, com dados retirados dos USMLE. São dadas 3 versões da mesma pergunta, que avalia o mesmo conceito médico, mas com vinhetas de tamanho diferente.

Estatística Vinheta e Opções de Resposta
Questão sem vinheta

Percentagem de respostas certas:
  • na amostra dos 25% melhores: 99%
  • na amostra dos 25% piores: 90%
The most likely renal abnormality in children with nephrotic syndrome and normal renal function is:

A. acute poststreptococcal glomerulonephritis
B. hemolytic-uremic syndrome
C. minimal change nephrotic syndrome
D. nephrotic syndrome due to focal and segmental glomerulosclerosis
E. Schönlein-Henoch purpura with nephritis
Vinheta curta

Percentagem de respostas certas:
  • na amostra dos 25% melhores: 98%
  • na amostra dos 25% piores: 82%
A 2-year-old child has a 1-week history of edema. His blood pressure is 100/60 mm Hg, and there is generalized edema and ascites. Serum concentrations are: creatinine 0.4 mg/dL, albumin 1.4 g/dL, and cholesterol 569 mg/dL. Urinalysis shows 4+ protein and no blood.Which of the following is the most likely diagnosis?

(Same option set as above)
Vinheta longa

Percentagem de respostas certas:
  • na amostra dos 25% melhores: 98%
  • na amostra dos 25% piores: 66%
A 2-year-old child developed swelling of his eyes and ankles over the past week. Blood pressure is 100/60 mm Hg, pulse 110/min, and respirations 28/min. In addition to swelling of his eyes and 2+ pitting edema of his ankles, he has abdominal distention with a positive fluid wave. Serum concentrations are: creatinine 0.4 mg/dL, albumin 1.4 g/dL, and cholesterol 569 mg/dL. Urinalysis shows 4+ protein and no blood.Which of the following is the most likely diagnosis?

(Same option set as above)

Na tabela acima avaliamos a dificuldade relativa de uma pergunta do USMLE (exame dos EUA) em função do tamanho da vinheta com dados oficiais, retirado de Gold Book of NBME.

Com este exemplo, verificamos que ao aumentar o tamanho da vinheta verificou-se uma diminuição de apenas 1% de respostas certas na amostra dos 25% melhores (99% para 98%), contudo uma diminuição mais marcada na amostra dos 25% piores. Esta diminuição foi tamanho-dependente, isto é, de 8% (90% para 82%) na vinheta curta e de 24% (90% para 66%) na vinheta longa.

O NBME argumenta que este nível de discriminação é legítimo, porque é coerente com desafios da prática clínica.

"These [long] items are designed to reflect “real-life tasks” by challenging test-takers to first identify the findings that are important, and then integrate those findings into a diagnosis or clinical action. These items often require multiple steps in the cognitive process."

No entanto, o NBME alerta para o perigo de vinheta excessivamente longas poderem incluir “adornos” ou palha que pode baixar a capacidade de discriminação da perguntas. Repara que apesar de ser considerada “longa”, a vinheta não é demasiado longa. Além disso, toda a informação incluída é relevante:
  • A doença das lesões mínimas é mais frequente em crianças;
  • Há edema devido à diminuição da pressão oncótica. A membrana glomerular perde a sua carga negativa e os podócitos fundem-se afectando a capacidade de impedir a filtração de proteínas. Desta forma, as proteínas são perdidas na urina (4+) e a sua concentração no sangue é baixa (1,4g/dL);
  • Os sinais vitais apresentados estão dentro dos valores normais para a idade. Nas crianças a pressão arterial pode ser mais baixa e a frequência cardíaca e respiratória podem ser mais altas. A tensão arterial ser normal é mais uma pista a favor de síndrome nefrótico em vez de síndrome nefrítico: o glomérulo continua a conseguir filtrar o sangue, não havendo retenção hidro-salina, ao contrário do síndrome nefrítico;
  • No síndrome nefrótico a função renal está preservada (i.e. o valor da creatinina está dentro dos valores normais, podendo até ser reduzido porque crianças têm menos massa muscular onde a creatinina é produzida);
  • No síndrome nefrótico há hiperlipidémia, devido a maior síntese hepática. O mecanismo não é bem conhecido, mas pensa-se que seja um mecanismo compensatório da diminuição da pressão oncótica.

A técnica secreta da PNA para aumentar o tamanho da vinheta

Tanto a PNA como o NBME são ativamente contra a memorização. Uma forma muitas vezes é usada para aumentar o tamanho das vinhetas e forçar o aluno a raciocinar é descrever os achados em vez de apresentar o chavão ou termo médico que os representa. Desta forma, o aluno tem de fazer um raciocínio em 2 passos: primeiro interpretar a descrição e depois usar essa interpretação para responder à pergunta ou lead-in.
Vamos analisar a vinheta exposta. Edema é substituído por “inchaço dos tornozelos e olhos”. “Ascite” é substituída por “distensão abdominal com sinal de onda presente”. Função renal normal é substituído por “Creatinina 0,4 mg/dL” (expressões traduzidas para facilidade de leitura).
Assim, repara que apesar de o termo médico para “edema” ser único, existem muitas formas de o doente o descrever. Desta forma, aqueles que apenas decoram certos termos que existem nos livros ou slides são facilmente enganados.

Perguntas compridas obrigam a sintetizar informação

Muitas vezes, a dificuldade de questões compridas está em sintetizar a informação exposta em informação mais curta e relevante. Por outras palavras, está em eliminar a palha e em dizer por menos palavras o que está escrito.
Para praticar este conceito vamos ver alguns exemplos – tenta sintetizar a expressão da coluna da esquerda e compara a tua resposta com a coluna da direita:

Informação retirada "em bruto" da vinheta Síntese
Exame cardíaco revela sopro sistólico em crescendo-decrescendo de grau 4/6 que se ouve melhor ao longo do bordo direito do esterno. Estenose aórtica.
Mulher de 42 anos vem à consulta após os seus ?lhos terem saído de casa para irem para a universidade noutra cidade. Apresenta os seguintes valoreslaboratoriais: Na 145 mEq/L, Cl 102 mEq/L, K 4,5 mEq/L, HCO3 25 mEq/L, Azoto Ureico 18 mEq/L, Creatinina 1 mg/dL, Fosfatase Alcalina 70U/L, AST 22 U/L, ALT 19 U/L, Gama GT 83 U/L (N=5-50 U/L). Aumento isolado de gama GT em doente com stressor social (alcoolismo?).
Mulher de 20 anos, atleta dos jogos olímpicos, melhor aluna da turma,apresenta os seguintes valores laboratoriais: Na 145 mEq/L, Cl 100 mEq/L, K 3 mEq/L. Hipocalémia isolada em mulher jovem com traços de perfeccionismo (Vómitos? Laxantes? Anorexia nervosa?).
A tensão arterial é 80/50 mmHg e a frequência cardíaca é 60 bpm. Instabilidade hemodinâmica com resposta simpática inadequada (choque neurogénico?).
Lesões vermelhas que não desaparecem à digitopressão com relevo distribuídas nas pernas e nádegas. Púpura palpável (Henoch Schonein?).
Recém nascido com sopro sistólico e diastólico. Sopro contínuo (ductus arteriosos patente?).
Homem de 40 anos em pós operatório com espasmo de músculos faciais com a percussão. Sinal de Chvostek (remoção cirúrgica de paratiróides?).
Hiperreflexia, hipertonia, extensão do hallux com um estímulo táctil da planta do pé, pronação do antebraço quando o doente segura os braços em extensão com os olhos fechados. Paralisia espástica ou lesão no primeiro neurónio motor.
Homem de 70 anos a ser estudado por anemia apresenta os seguintes achados laboratoriais: Creatinina 1,8mg/dL; Proteínas totais 10 mg/dL e Albumina 3 mg/dL. Doente com CRAB e desfasamento entre proteínas totais e albumina (mieloma múltiplo?).

Em primeiro lugar, repara que há dezenas de sinais e sintomas neurológicos numa paralisa espástica e mais de mil formas diferentes de os descrever. Desta forma, aqueles que decoram certos termos que existem nos livros ou slides são facilmente enganados.
Em segundo lugar, repara que ao sintetizar és forçado a interpretar aquela informação no seu contexto clínico. Eu antigamente pensava que cada informação queria dizer literalmente o que lá estava escrito. Quando lia “atleta olímpica” ou “tensão arterial 80/60 mmHg” pensava que me estavam a dizer exatamente o que lá estava escrito. Ao começar a sintetizar informação comecei a perceber que essa informação estava lá escrita por um motivo que tinha de procurar nas entrelinhas. Assim, comecei a pensar “o que é que o examinador me quer transmitir com esta informação?”. Nessa altura, senti uma melhoria significativa na minha capacidade de acertar perguntas.

Objetivo Educacional

  • Descrever chavões ou termos médicos em vez de os apresentar pode aumentar a capacidade de discriminação de uma pergunta e, desta forma, a sua qualidade.
  • Perguntas compridas desafiam a capacidade do aluno em sintetizar informação.